【薬局(糖尿病内分泌科、循環器科＆脊椎脊髄外科)】
| 調剤基本料1 | 42点 | |
| 地域支援体制加算 | 38点 | |
| 薬剤服用歴管理指導料 | 43点 | 3ヶ月以内来局あり |
| 特定薬剤管理指導加算1 | 10点 | |
| 内服薬調剤料 | 1,934点 | バイアスピリン錠 100mg×56エフィエント錠 3.75mg×56オルメサンタンOD錠 20mg×56アムロジピンOD錠 5mg×56メトホルミン塩酸塩錠 500mg×56 |
| 422点 | ピタバスタチンCa錠 1mg×56ラベプラゾールナトリウム錠 10mg×56 | |
| 198点 | ガスコン錠 80mg×168 | |
| 224点 | フェキソナジン塩酸塩OD錠 60mg×112 | |
| 内服薬調剤料 | 728点 | リリカOD錠 25mg×112 |
| 外用薬調剤料 | 228点 | ロキソニンテープ 100mg×70 |
| 合計 | 3,867点 |
