【薬局(糖尿病内分泌科、循環器科＆脊椎脊髄外科)】
| 調剤基本料1 | 42点 | |
| 地域支援体制加算 | 35点 | |
| 薬剤服用歴管理指導料 | 41点 | |
| 内服薬調剤料 | 1,990点 | バイアスピリン錠 100mg×56エフィエント錠 3.75mg×56オルメサンタンOD錠 20mg×56アムロジピンOD錠 5mg×56メトグルコ錠 250mg×56 |
| 422点 | ピタバスタチンCa錠 1mg×56ラベプラゾールナトリウム錠 10mg×56 | |
| 198点 | ガスコン錠 80mg×168 | |
| 224点 | フェキソナジン塩酸塩OD錠 60mg×112 | |
| 注射薬調剤料 | 1,177点 | ノボラピッド注 フレックスタッチ 300単位×6 |
| 特定医療材料料 | 378点 | ナノパスニードルII 34G/4mm×210 |
| 内服薬調剤料 | 224点 | ロキプロフェンNa錠 60mg×168テプレノンカプセル 50mg×168 |
| 1,456点 | リリカOD錠 25mg×224 | |
| 外用薬調剤料 | 237点 | ロキソニンテープ 100mg×70 |
| 25点 | ロキソプロフェンNaゲル1% 25g×2 | |
| 合計 | 6,449点 |
