【薬局(糖尿病内分泌科、循環器科＆脊椎脊髄外科)】
| 調剤基本料1 | 42点 | |
| 地域支援体制加算 | 38点 | |
| 薬剤服用歴管理指導料 | 57点 | 3ヶ月以内来局なし |
| 特定薬剤管理指導加算1 | 10点 | |
| 内服薬調剤料 | 2,165点 | バイアスピリン錠 100mg×63エフィエント錠 3.75mg×63オルメサンタンOD錠 20mg×63アムロジピンOD錠 5mg×63メトホルミン塩酸塩錠 500mg×63 |
| 464点 | ピタバスタチンCa錠 1mg×63ラベプラゾールナトリウム錠 10mg×63 | |
| 212点 | ガスコン錠 80mg×189 | |
| 252点 | フェキソナジン塩酸塩OD錠 60mg×126 | |
| 注射薬調剤料 | 1,348点 | ノボラピッド注 フレックスタッチ 300単位×7 |
| 内服薬調剤料 | 819点 | リリカOD錠 25mg×126 |
| 外用薬調剤料 | 228点 | ロキソニンテープ 100mg×70 |
| 合計 | 5,635点 |
