【薬局(糖尿病内分泌科、循環器科＆脊椎脊髄外科)】
| 調剤基本料1 | 41点 | |
| 地域支援体制加算 | 35点 | |
| 薬剤服用歴管理指導料 | 41点 | |
| 特定薬剤管理指導加算 | 10点 | |
| 内服薬調剤料 | 2,228点 | バイアスピリン錠 100mg×63エフィエント錠 3.75mg×63オルメサンタンOD錠 20mg×63アムロジピンOD錠 5mg×63 |
| 527点 | ピタバスタチンCa錠 1mg×63ラベプラゾールナトリウム錠 10mg×63 | |
| 212点 | ガスコン錠 80mg×189 | |
| 315点 | フェキソナジン塩酸塩OD錠 60mg×126 | |
| 注射薬調剤料 | 1,197点 | ノボラピッド注 フレックスタッチ 300単位×6 |
| 内服薬調剤料 | 1,701点 | リリカOD錠 25mg×252 |
| 特定医療材料料 | 378点 | ナノパスニードルII 34G/4mm×210 |
| 外用薬調剤料 | 252点 | ロキソニンテープ 100mg×70 |
| 26点 | ロキソプロフェンNaゲル1% 25g×2 | |
| 合計 | 6,963点 |
